國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》(下稱(chēng)“通知”)引發(fā)諸多關(guān)注和討論。

　　該通知提及：要控制抗腫瘤藥物和輔助用藥品種品規(guī)數(shù)量，不斷降低輔助用藥的使用比例。要優(yōu)先選用《國(guó)家基本藥物目錄》(下稱(chēng)“國(guó)家基藥目錄”)、《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》(下稱(chēng)“國(guó)家醫(yī)保目錄”)、新農(nóng)合藥品目錄收錄以及國(guó)家談判的藥品。

　　從時(shí)間來(lái)看，國(guó)家醫(yī)保目錄最新版本發(fā)布最早，在2009年。新農(nóng)合藥品目錄一般是以省為單位制定，普遍省份上一次更新在2009～2013年。國(guó)家基藥目錄最新版本是2012年。國(guó)家談判藥品是時(shí)間最近的目錄清單，2015年談判成功，2016年開(kāi)始執(zhí)行。

　　由此，近五年上市的抗腫瘤新藥能被優(yōu)先使用的將是國(guó)家談判藥品。首批試點(diǎn)藥品共有5個(gè)，其中有2種疾病4個(gè)藥是治療腫瘤的，分別是厄洛替尼(羅氏)、埃克替尼(浙江貝達(dá))、治療多發(fā)性骨髓瘤的來(lái)那度胺(新基醫(yī)藥)和治療晚期非小細(xì)胞肺癌的吉非替尼(阿斯利康)，都屬于治療性用藥。

　　國(guó)家基藥目錄、國(guó)家醫(yī)保目錄和新農(nóng)合藥品目錄都有輔助用藥，本文將主要分析以上三大目錄的輔助用藥目錄。

　　[化學(xué)藥]

　　三大類(lèi)輔助藥“?？?rdquo;

　　化療“減”毒用藥

　　這類(lèi)產(chǎn)品主要包括美司鈉注射液、亞葉酸鈣、右丙亞胺和欖香烯。

　　美司鈉注射液在國(guó)家基藥目錄和醫(yī)保目錄中明確被列入為輔助用藥。根據(jù)咸達(dá)數(shù)據(jù)V3.2，黑龍江、海南、寧夏、陜西、廣東、山西、內(nèi)蒙古、江蘇、福建和河南的新農(nóng)合目錄都將其列入新農(nóng)合目錄。美司鈉注射液適應(yīng)癥是預(yù)防環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、氮磷酰胺等藥物的泌尿道毒性。

　　亞葉酸鈣在醫(yī)保目錄中被列為腫瘤輔助用藥，但在國(guó)家基藥目錄中屬于“其他抗腫瘤藥”，主要作為葉酸拮抗劑(如甲氨蝶呤、乙胺嘧啶甲氧芐啶等)的解毒劑。當(dāng)口服葉酸療效不佳時(shí)，也用于口炎性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠期或嬰兒期引起的巨幼細(xì)胞性貧血。近年應(yīng)用亞葉酸鈣作為結(jié)腸、直腸癌的輔助治療，與氟尿嘧啶聯(lián)合應(yīng)用，以延長(zhǎng)存活期。河南省新農(nóng)合同時(shí)將亞葉酸鈣和左亞葉酸鈣列入抗腫瘤輔助用藥。

　　右丙亞胺在國(guó)家醫(yī)保目錄中被列為腫瘤輔助用藥，但沒(méi)有列入國(guó)家基藥目錄。右丙亞胺可減少阿霉素引起的心臟毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。醫(yī)保對(duì)右丙亞胺的使用有限制，規(guī)定在使用阿霉素治療后出現(xiàn)心臟損害的患者和工傷保險(xiǎn)才可報(bào)銷(xiāo)。

　　欖香烯合并放、化療常規(guī)方案，對(duì)肺癌、肝癌、食道癌、鼻咽癌、腦瘤、骨轉(zhuǎn)移癌等惡性腫瘤可增強(qiáng)療效，降低放、化療的毒副作用，并用于介入、腔內(nèi)化療及癌性胸腹水的治療。值得注意的是，欖香烯在醫(yī)保中被限制使用，僅出現(xiàn)癌性胸水的患者可報(bào)銷(xiāo)，治療癌性胸腔積液主要是胸腔灌注法。

　　放射增敏藥

　　手術(shù)、放療和化療是目前治療腫瘤的三個(gè)主要方法。常規(guī)放療使用X或γ射線照射腫瘤部位，射線在腫瘤細(xì)胞中與組成分子(主要是與水分子)作用生成具有細(xì)胞毒性的OH自由基而使細(xì)胞死亡或凋亡。

　　近年來(lái)，進(jìn)行腫瘤放療的患者與日俱增，然而放療的效果不夠理想。研究發(fā)現(xiàn)，主要原因是X或γ射線在殺死癌細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)腫瘤組織附近的正常細(xì)胞造成殺傷。不少腫瘤組織因供血不足而處于缺氧狀態(tài)，實(shí)體腫瘤中普遍存在10%～50%的乏氧細(xì)胞，使得癌細(xì)胞對(duì)射線的耐受能力提高2.3～3.0倍。而X或γ射線的氧增比大于1是常規(guī)放療有時(shí)失效或療后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的原因之一。

　　往細(xì)胞中引入放射增敏藥以清除能與OH自由基結(jié)合的水化電子，或者采用小劑量多次照射使正常細(xì)胞有較多的修復(fù)機(jī)會(huì)。放射增敏藥能增強(qiáng)射線對(duì)腫瘤內(nèi)乏氧細(xì)胞的殺滅作用從而對(duì)有氧的正常組織損傷較小。不過(guò)，放射增敏藥本身的毒副作用大，在癌細(xì)胞中的濃度不便于測(cè)量，為治療計(jì)劃的制定造成了困難。

　　目前還沒(méi)有令人滿意的用于臨床的放射增敏藥上市?，F(xiàn)有的放射增敏藥只能作為腫瘤輔助用藥。放射增敏藥1類(lèi)新藥甘氨雙唑鈉被國(guó)家醫(yī)保目錄列為腫瘤輔助用藥。甘氨雙唑鈉主要用于頭頸部腫瘤、食管癌、肺癌等實(shí)體腫瘤放射治療。

　　止吐藥

　　進(jìn)入國(guó)家基藥目錄的止吐類(lèi)腫瘤輔助用藥有兩個(gè)：一是前文提到的美司鈉，另一個(gè)為昂丹司瓊。

　　國(guó)家醫(yī)保目錄沒(méi)有將昂丹司瓊列為輔助用藥，而將其列為消化系統(tǒng)用藥的止吐藥物。昂丹司瓊是5-羥色胺拮抗劑，主要用于由細(xì)胞毒類(lèi)藥物化療和放射治療引起的惡心嘔吐，也用于預(yù)防和治療手術(shù)后的惡心嘔吐。

　　5-羥色胺拮抗劑在新農(nóng)合目錄中被列為腫瘤輔助用藥的還有托烷司瓊和阿扎司瓊。

　　[中成藥]

　　“升血”及中晚期改善生活質(zhì)量

　　共有24個(gè)抗腫瘤化藥進(jìn)入國(guó)家基藥目錄，而中成藥并無(wú)治療腫瘤的相關(guān)藥物進(jìn)入國(guó)家基藥目錄。但基藥擴(kuò)容在即，抗腫瘤類(lèi)中成藥進(jìn)入國(guó)家基藥目錄可期。

　　國(guó)家醫(yī)保目錄將17個(gè)中成藥列入抗腫瘤藥，包括華蟾素注射液、平消膠囊(片)、艾迪注射液、安替可膠囊、參蓮膠囊、慈丹膠囊、得力生注射液、復(fù)方斑蝥膠囊、復(fù)方紅豆杉膠囊、復(fù)方苦參注射液、肝復(fù)樂(lè)膠囊(片)、華蟾素膠囊(片)、金龍膠囊、康萊特軟膠囊/注射液、威麥寧膠囊、消癌平丸(膠囊、片)/注射液、鴉膽子油軟膠囊(口服乳液)/鴉膽子油乳注射液、紫龍金片。

　　此外，溫經(jīng)理氣活血散結(jié)劑西黃丸的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍包括惡性腫瘤，扶正劑中的健脾益氣劑參芪十一味顆粒、十一味參芪膠囊(片)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍被限制為“惡性腫瘤放化療期間血象指標(biāo)低下，臟器衰竭”，但都未被列為腫瘤藥分類(lèi)之中。

　　中晚期腫瘤輔助功能

　　醫(yī)保限制只能到中晚期才報(bào)銷(xiāo)腫瘤中成藥，中醫(yī)功效多為散結(jié)解毒、活血化瘀，用于減輕化療毒性癥狀，以及提高患者生存質(zhì)量。

　　如安康欣膠囊活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、扶正固本，用于肺癌、胃癌、肝癌等輔助治療。康力欣膠囊扶正去邪、軟堅(jiān)散結(jié)，用于消化道、乳腺、肺的惡性腫瘤見(jiàn)氣血瘀阻證者。養(yǎng)正消積膠囊健脾益腎、化瘀解毒，用于不宜手術(shù)的脾腎兩虛、瘀毒內(nèi)阻型原發(fā)性肝癌輔助治療，可與肝內(nèi)動(dòng)脈介入灌注加栓塞化療合用，提高介入化療療效，減輕對(duì)白細(xì)胞、肝功能、血紅蛋白的毒性作用，改善患者生存質(zhì)量，如脘腹脹滿、神疲乏力、腰膝酸軟、溲赤便溏等。參丹散結(jié)膠囊益氣健脾、理氣化痰、活血祛瘀，合并化療以改善原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌、胃腸癌、乳腺癌中醫(yī)證屬脾虛痰瘀證者，以提高患者化療期間的生活質(zhì)量;對(duì)原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌抑制腫瘤有一定的輔助治療作用。

　　改善放化療低血象，增強(qiáng)免疫

　　在國(guó)家醫(yī)保目錄的限制范圍中，“限惡性腫瘤放化療血指標(biāo)低下”的包括黃芪注射液、健脾益腎顆粒、螺旋藻膠囊(片)、生血寶合劑(顆粒)、益血生膠囊和貞芪扶正顆粒(膠囊、片)。這意味這些藥物能夠提高免疫力，適用于放、化療引起的白細(xì)胞下降及免疫功能低下等癥。

　　限“中晚期腫瘤使用”的復(fù)方皂礬丸功效有生血止血功效，用于再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、血小板減少癥、骨髓增生異常綜合癥及放療和化療引起的骨髓損傷、白細(xì)胞減少屬腎陽(yáng)不足、氣血兩虛證者。

　　國(guó)家醫(yī)保目錄中限“惡性腫瘤免疫功能低下”的有黃芪注射液、健脾益腎顆粒和豬苓多糖注射液。此外，限“中晚期腫瘤使用”的康艾注射液同樣具備增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，可用于原發(fā)性肝癌、肺癌、直腸癌、惡性淋巴瘤、婦科惡性腫瘤，各種原因引起的白細(xì)胞低下及減少癥。